前面我提過手術前後該做的處理，在這複習一下，考考你： 

一、在手術前為什麼要空腹？

1. 準備手術後大吃一頓，恢復體力。

2. 空腹幾小時後比較疲倦，麻醉藥的效果更快。

3. 避免食物跑進氣管，引起吸入性肺炎。

4. 使腹部肌肉鬆弛，手術時切割比較容易。

3.  正確答案、當手術前、手術中、正在接受麻醉時、病人在手術進行中、由於沒有空腹、在麻醉之下無法有排出異物的反應功能而產生化學性吸入性肺炎、(吸入的)是胃酸之類、吸入由口腔咽喉分泌物產生細菌性吸入性肺炎、如果吸入的是油類食物就產生所謂油脂性吸入性肺炎、無論任何一种都有極高的 30-62%  死亡率.

二、任何手術無論大小都有風險，最大的風險是：

1. 費用太高，健保可能不付。

2. 除非是隱私地方，否則一定有疤痕，有礙儀容。

3. 手術中間停電，或醫生心絞痛突然發作。

4. 細菌感染、吃錯藥、打錯針。

4. 正確答案、這是目前最大的風險、吃錯藥、打錯針當然,是較明險的風險、但是Methicillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA), HAIs Hospital-Acquired Infections (醫院感染) 、病人住院後幾小時後開始適應醫院環境、醫院專有的細菌開始在病人的呼吸道和皮膚表面繁殖、這些細菌包括:空調系統、水系的細菌感染、病床之間狹窄空間、護理人員的人力不足、医生、醫護人員的洗手習慣、長期的呼吸器使用、氧氣管、靜脈注射針具Indwelling IV tubing, 導尿管等都是HAI 的來源.  從畧.

三、手術後，親朋好友都來看你，下列哪一位你不歡迎？

1. 你丈母娘。

2. 你欠他五萬塊錢的同事。

3. 只帶了一小盒鳳梨酥來的老朋友。

4. 一把鼻涕、一口痰的羽毛球搭檔。

4. 正確答案、無論如何、連洗手都要非常嚴格的話、有感冒的人當然不該受歡迎的.

四、在你該問為你操刀的外科醫生的問題中，最重要的一句是？

1. 如果手術後紗布留在身體裡，你再幫我拿出來是健保給付嗎？

2. 如果麻醉藥不夠我還很清醒，怎樣告訴你先別下刀呢？

3. 你畢業多久了？有沒有近視眼或老花眼？

4. 你洗手了嗎？

4.  洗手是最重要的一項、醫生在非常忙的情形下常常忘記洗手、這是我最强調的和醫院細菌感染最有關係的是洗手、我也談到病人更要請医生用酒精擦聽診器的重要、和洗手一樣.

五、你的心臟手術還算順利，心臟外科的陳醫生吩咐你下午可以出院了，可是心臟內科的王醫生請護士告訴你，他要六點半以後才能來看你，感染科侯醫生則吩咐護士明天清晨要替你抽血。你已經暈頭轉向，你擔心是不是：

1. 他們三個勾心鬥角，拿你做棋子！

2. 手術出問題，外科醫生希望趕快將你趕出院？

3. 這是住院完出院時常發生的事？

4. 出院前必需要弄清楚到底誰是妳、你的主要負責醫生.

答案是4、大部分手術前、外科醫生必須由內科專家会診、另一方面、外科在国外会有內科或家醫科轉介、因此病人出院時雖然有不同醫師來巡房、但主要’仍以家庭醫師為主、她自然会把追踪的主要安排項目告訴病人、比如藥、傷口的照顧、複診時间等.

六、麻醉可能造成的風險包括：

1. 你和你未婚妻、股票、豪華別墅都天人永隔。

2. 大動脈手術順利，但腰部以下麻痺。

3. 麻醉醫師的帳單三萬元，而保險拒付。

4. 你忘記告訴麻醉醫生你正在吃降血壓藥和溶血劑。

4. 是正確答案、麻醉藥、手術進行中的出血、組織破壞、和你平常用的藥物有絕對的相亙作用、或加强或抵制、都会有致命的作用、這是你必須要注意的手術前要記得告訴醫生的.

七、你的隱睪症需要開刀，泌尿科醫生告訴你這雖不是大手術，但可能有些風險，那是：

1. 手術費在有風險時，會看情形加價。

2. 可能會有細菌感染、大出血、傷口癒合不理想等副作用。

3. 可能要把隱睪切除，反正還有另一個。

2.  所謂大手術並非開心臟、腦瘤而已、任何手術都不是小手術、主要是任何手術都會有細菌感染、大出血、傷口癒合不理想等、一旦發生、可以致命.

八、陳主任叮囑你出院後四週回門診複診、記得吃藥。李醫生說三週複診、拿三週藥，何主任說六週後複診。你每天按時吃總共八種藥，但是常覺得頭暈、心跳得難受，最近又開始噁心、失眠。你想原因大概是:

1. 精神緊張。

2. 剛收到帳單。

3. 親朋好友送來的補品淮山紅棗、山藥、雞骨湯害的？還是維它命A B D？

4. 八種藥重覆的副作用。

4. 正確答案、問題仍在常見的不溝通、醫生之间的不溝通:常常同一類藥物不同醫生各開一個處方、病人每個都領、然後規矩的按時吃、當然有降血壓、心悸、降血糖或更多的副作用、危險性極高、既使是電腦操作連線也仍然有錯誤、病人要注意

九、出院後又過了兩三個星期，傷口復原有問題，你該打電話給醫生，還是：（此題題目重出）

1. 陳主任的秘書：手術一切順利、傷口的問題請你找其他醫生。

2. 李醫生認為這是外科的事、她是內科。

3. 何主任告訴你他是感染科、不該問她。

4. 這是出院前一定要問清楚的。

4. 答案同第五題.

十、出院前的準備事項很多，你最重要要問的問題是：

1. 恢復期可以吃草藥嗎？

2. 清洗傷口該用永安堂的藥水、雙氧水，還是酒精？

3. 帳單要付現款嗎？刷卡行嗎？可否分期付款？

4. 我如果有任何問題，到底該找哪一位醫生呢？

4. 答案仍注重在病人要重視自己出院前的準備、参讀本書第____章.

十一、你好不容易在醫學中心動了手術，手術後主任再也沒出面，每天看見的都是住院醫師、護士。（2001年英國 British Medical Journal研究報告結果發現在醫護人員換班的時候初生嬰兒死亡率比平常要高）。所以為了免去無謂的風險，你該機靈而客氣的問醫生和護士：

1. 你要換班了嗎？我的床單從你上班就擺在這裡，你下班前一定要幫我換好喔！

2. 王醫師，我的傷口疼了一天，李醫師剛下班，他忙了一天、很累了，你給我看看好嗎？

3. 李醫生，謝謝你幫我換藥！你也累了，你有沒有什麼吩咐是我自己可以提醒丁醫生的？

3, 是有 EQ  有技巧的溝通方式、不是卡內基上課、而是關心自己該學習的重要方法、常常在接班時、因為忙、亂、(例如接班時恰逢有 Code Blue、全院醫護人員都会响應、恰好輪到值班人員) 等情形、錯誤難免、病人要注意!

十二、妳準備動手術，住院的時候護士請妳把結婚戒指、鼻環、腹臍環等摘下來。妳覺得原因是：

1. 可能會被偷。

2. 會掉進傷口、被縫起來。

3. 如果做核磁共振時會出人命。

4. 任何以上的物件都是充滿細菌的地方。

1,2,3,4, 答案全正確3,4, 應是最該强調的

. 

十三、關心你的人真多，都來分享你手術成功後的好心情。除了他們一定要洗手外，你更應該：

1. 請他們別來，否則你會得被細菌感染。

2. 看你可以，但別帶玫瑰花，因為你有過敏症。

3. 傷口沒復原，不能吃太多瀉的、補的、保肝保腎、健胃去淤的。

4. 以上答案都正確。

4. 為正確答案、 3.是必需強調的答案、中西藥的互相衝突、亙相加强作用後的危險性是極複雜而需要其它参考資科的.

小陳在吃飯後就不太舒服， 來美國才七個月，上課， 適應環境的壓力還可以。爸媽除去差點留下陪他外， 其他衣食住行 都為他安排妥當 。 連胃藥都在健保的許可下拿了兩個月量帶來加州。

在台灣時，他的腸胃病， 小小年紀已是隔壁醫生的老病患。 胃鏡也照了好幾次， 為了吃小紫丸 ，每次都要做胃鏡 。 小陳帶來美國的小紫丸省吃簡用也沒剩幾粒 ， 同學建議小陳去看校醫 。 校醫門診幾乎清一色菲律賓女性， 友善與否不提 ，幾次都再加一些 OTC ( over the counter ) 抗酸劑。小陳詳述病情也難打動芳心。

用學生醫療保險的情形下，最便宜，因為屬於年輕族群 ，很少嚴重疾病 ，所以費用與照顧都限量， 以最少的檢查方式為準， 這方面與我在重刑監獄服務的病患待遇比較下我認為都如出一 轍: 以最少的檢查作最簡單的診斷，也就是說， 儘量不把病人介紹給專家。 (台灣健保之下，病人有自我挑選權，胃痛可以自掛腸胃科，心悸可以挑迭心血管專科)。美國醫療保險是 Primary Healthcare Physician 有十字路口警察的義務和職責。義務和職責的定義為: 有義務替所屬上司省錢，職責是大病化小，小病化無。原因是醫療保險制度不全，對第一線醫生的給付; 或薪水或獎金，紅利都比給專科的要多，鼓勵第一線醫生的生產力。 經過無數次的誤診，耽誤急診手術，嬰兒末能及時換血延誤致命，法律問題頻頻，如野火燎原的情況下，凱薩醫療系統才重整不良系統，漸漸為病人著想。

再談小陳的腸胃病追蹤，父母雖想到安排好一切有關他生活所需但只欠高額醫療保險。小陳的病耽擱至十二指腸潰瘍，急診處的一次診費是 9,300 美金。

我舉上例是回應你的對 USA醫療保險的好奇和有心暸解。我與美國有 “半生緣”，生性好奇，當年初到紐約，年輕，白天在醫學中心作住院醫師，下班後去重刑監獄上班，橫渡 哈德遜河再上山到監獄，我當時只想要面對一個新環境，接觸新文化要由基層開始先接觸社會邊緣人，再繼續癌症研究。 沒想到這段經驗延伸到日後的戒毒中心; 同性戀醫學; 監獄醫學的專業，自己常陶侃自己有精神分裂的人格。也沒想到這些走過的不尋常的路，卻給我由不同的角度，不同的時空，以醫生病患角色，把各醫療系統充分觀查，澈底了解。

美國的醫療保健方式雖然早就被認為是最好，但花費也是最貴的系統，以公平的眼光來看，公衛的的資源比較其它西方國家是最富裕的，2008 年的一項統計數字批評美國的醫療品質是其它 19 個國家的敬陪末座，但美國的醫療的科技創新; 病人痊癒率，以癌症為例，則是居其它國家首位。

·  談美國的醫療的失敗要由多方面來看: 先談談熱門話題 Disease Prevention ，本意是希望能減少疾病的發生， 研究證實預防醫學沒效。所作的預防都用在根本不大生病的大部分人，而那些長期需要治療的人醫療程序是長期的，負擔更重。·  美國的 OTC Over the counter medication, 無需處方藥，菜場，便利商店，加油站，任何地方都可以買得到。2008 Wall Street Journal 報導: 因為經濟衰退 2007 到2008 之間22% 的人不去看病，11% 看醫生開藥而不買!

太貴! 血脂肪藥: lipitor, crestor 等等，私人保險加政府給付，三個月的藥，(買大量的便宜些)，自己還得貼補美金$120 圓。在美國做醫生的啼笑皆非的故事太多，病人買不起藥，認為醫生故意刁難，一怒之下改用另類醫療，於是媒體，部落格紛紛各自出招，病人花同樣價錢買些沒出路的藥，我一向認為藥治有緣人，但血脂肪不聽話，再查更高，因為是所謂營養自然食品，連愛 “告”的老美也沒法追究責任，而對醫療機構有控告權，因此醫生，醫療機構，自保的保險費就永遠往上長，當然這是美國的醫療費用高的一個原因。

2007 年的統計美國有 45.7 million (佔全人口15%) 沒醫療保險，當然把非公民，邊界偷渡客都算在內，36million 是合法公民，9.7 m 是非法移民。 美國政府想讓人民公平分攤這些額外的族群的醫療保險費用的天文數字簡直不可能。 這是另一個醫療機構，美國的醫療系統不健全的原因:

我的服務機構以舊金山市區 underserved 族群為主，98% 是墨西哥偷渡客，沒身份，沒醫療保險，沒生活技能，沒經濟來源，但有很多孩子。

每天早晨門診 8:30 候診室已坐滿病人，常見一對夫婦搭公車(由工地，農場，約1 至2 小時才到門診，一家共 7 口，感冒也是7 個人相亙感染，手上抱的小嬰兒到在田裡非法工作的父親都要看。

這是美國的醫療的好處，幫天下人免費看病，缺點是其它合法工作的美國人都己經在不知不覺的分攤這7 口的醫療費用。

在美國只有兩種生活方式: 大富，極窮。這兩種人可以享受美國的醫療。或去搶銀行入獄，除去衣食住行全免外，醫療費用全免，還可以有機會由我這種醫療部主任作望聞問切的診療。

歐巴馬的競選口號强調2009年底美國医療大改革的老話曾經是追隨老羅斯福到現在的歴界總統、每個都把口號喊得讓老美含淚投票、歡稱救世主的收買人心的老套、不成功不能完全怪他、不過看樣子又是一場空、像大衛打倒巨人会容易得多、美國医療就像蟑螂、要把地球和人類同歸於盡後、再重建美國的社会觀念、我們來看看這是甚麽原因使歴界總统在美國医療大改革的這件事上都是雷聲大、雨點小、除去我以基層觀點分柝外、在這先看歐巴馬有沒有作為、他會不負重望改革成功嗎?他有甚麼比歷屆總统更有智慧的作法嗎?

最近有病患, 自巳在調理痛風, 而且很有信心的認為完全掌握了痛風的醫理, 病理, 也很会利用網路醫療資訊, 我在這篇文章中仍是以最正確的方式重談 “痛風, 作参考. 使讀者對這種看是普通的病有更深的瞭解.

案例:李先生48 歲形容他的脚關節疼起來沒警訊, 半夜痛醒, 関節又紅, 又腫, 一陣陣的痛,連續好多天. 血中尿酸濃度增高到7.0mg/dl 超過正常值, 會沉積在組織中, 導至發炎. 痛風特別容易侵犯 30歲以上的男性及停经後的女性,平均發病年在48-50歲.關節症狀:受侵的闋節会發紅,發熱,非常痛. 通常在24-28 小時內發生, 一般發生於單一或少數関節, 而且不對稱. 初次發作多半在第一蹠趾関節, 其他常見的地位包括脚背, 足踝痛風的病理成因:Purine (普林) 這種物貭代謝異常使血液中的尿酸(uric acid) 濃度上升, 尿酸濃度過高会進而引起関節炎, 如果沒有及時治療会形成不對稱性的関節炎.其他外傷, 使用利尿劑, 接觸到冰冷 感染, 飲酒等都是加重病情的因素. 75%的初次發病的病人,兩年後会再發作.

檢驗項目:1.血中尿酸濃度:95%的病人在痛發作的時候,血中尿酸的檢驗值会高於7.5mg/dl 也会有25% 尿酸值是正常的, 因此這項檢查並不能建立痛風的正確診斷.2.分析関節液.在急性痛風發生的時候, 抽取関節液作分析的準確性可以達到85%.3.関節液中尿酸鹽結晶.4.尿液分析: 24 小時尿液中 尿酸鹽產生量多於800mg 是由於產生量過高,或少於800 mg等於排出量減少. 都是不正常.5.影像檢查:初期沒有骨骼变化. 之後有骨骼硬化的趨向.

治療:1.沒有症狀只有血尿酸偏高,不需治療.2.急性關節炎發生時:a.休息, 泡温水. 暫緩症狀.b.藥物治療:非固醇類抗發炎藥. ( NASAID): 這類治療急性痛風性關節炎的最佳選擇. 要開最高劑量. Indomethacin (Indocin) 每 8 時口服量高達 25 -50mg.c. Colchicine 秋水仙, NSAID 在發病早期開始用效果好,適用沒法服用的病患,如過敏或腸胃不適用的患者.每小時口服0.6mg 總劑量到6mg為止. d.Glucocorticoid 類皮貭糖: 1. Prednisone 口服40mg 7-10 天減量. 2. Triamcinolone 関節內注射. 10-40mg .特別是腸胃弱無法用口服藥的病患.3.Intercritical gout (痛風間期):高尿酸血症患者如合併後發性關節炎, 慢性結石性痛風,的情形下採降尿酸治療,以血中尿酸濃度以低於 6.0mg/dl為目標.1.生活型態調整包括減重, 避免服用利尿劑、避免高普林食物,如肉類,海鮮,豆類,飲酒, 猪腦,內臟,沙丁魚,肉類,菠菜,蘑菇,全麥類.2.多喝水, 每天至少5到6杯,3.減肥最好和醫生諮詢, 禁食會破壞細胞, 增加尿酸的生產.4.專用藥物治療:Allopurinol ( Xanthine oxidase inhibitor), 黄嘌呤氧化酶抑制劑, 減少尿酸的產生.

適應症: a. 腎臟疾病,血肌酸酐濃度高於 2.0mg/dl 或肌酸酑清除率低於80ml/minb. 尿道結石患者.c. 尿酸鹽產量增加.d. 慢性石性痛風症.

劑量:每天100MG ,服用7天. 逐減到每天300MG副作用:過敏, 可能有皮膚炎.5. Uricosuric (尿酸排泄劑):用於腎功能較正常的病人,有兩种: Probenacid 每天口服2次,每次250MG最高每天2.0mgSulfinpyrazone 每天口服2次,每次50MG,每天可達到300-400mg

預防復發:首選仍是秋水仙,每次0.6mg 每天口服2次, 腎機能不佳的病患每天口服0.6mg一次. NASAID 等也可以用為預防之藥物.

這是個特立獨行的症狀: 詩人墨客常用不同的方式表示過、醫生們王顧左右的做診斷、病人是最無奈的、默默接受着這种說不清的、甚至於讓他得憂鬱症的毛病、而科學、醫學專家更是努力的研究著、希望能給病患一個有憑據的交代。

Fatigue和Pain夲來就是不容易形容的兩种症狀、原因是它們都是只憑自己的感受才能評估的、別人完全沒辦法瞭解或体会和你自己一样的感受、2004 年 Brown and Wessely 作的結論解釋為甚麼這种診病人和診斷不斷繼續增加的原因:

1.重要大規模的研究都要有藥商的支持才能研發、而製藥廠以營利為先是自然現象、因此製藥廠會優先針對某一种疾病為目標研發新產品、例如愛滋、流感、血脂、癌症等、因此像疲乏症的研究、 我的說法是它恰如: 衆裡尋它千百度、驀回首此症仍在燈火闌珊處、很難找出病因所在、因而製藥廠對這方面的探討研究不熱哀、沒興趣、沒錢、少利益當然也不支持。

2.醫生們工作之忙是衆所週知的、醫生的首要目的是做正確的診斷、先看為甚麼病人會不舒服、所以例如咳血、可能是肺結核也許是肺癌、都能很快的做診斷、倦怠症就要花時间了、所以我們可以把沒辦法快解決的症狀一概列入 Chronic Fatigue Syndrome (CFS) 、目前醫學的解譯是把症狀和疾病夲身混為一談:

病人很疲倦、疲倦可能是甲狀腺、貧血、低血糖等的症狀、只要專注的把病因查出來、對症下藥、疲倦的情形自然會好:

醫生常認為:

有症狀= 有明確病因 =生病了.

無症狀、症狀還沒出現、 仍在潛服期 =健康人.

該關心和要重視的是: 現代醫學是人類基因組合時代、太多複雜而科技沒法解譯的疾病仍待很久遠的未來才能被發現、這是一个大區塊、目前很多病人都陷在這區塊中、躭誤了治療的黃’金時段。

Fatigue不是一個專门特定的症狀，它的起因太多了:

濾過性病毒感染、細菌感染、免疫系統失調、服用抗過敏藥、催眠藥、化療藥、焦慮症、過量咖啡、酒、發生家族意外的後遺症、最後沒診斷、只能說是: 慢性疲乏症 Chronic Fatigue Syndrome!

新名詞就此訂案: Chronic Fatigue Syndrome也就是如果有6 个月以上的症狀就可以做診斷了。

慢性疲乏症成為診斷新名詞之後、對醫生、病人都有吸引力、醫生做了診斷、病人有了診斷、主要是形容原因不明的、極嚴重的、讓你沒法應付的疲倦。

很有趣的是自19世紀的末期就有形容這种病的文獻、多半是神经生理方面的、那時候當一个人疲倦到沒法起床的時候群醫束手、弄不清是身体的勞還是神经疾病的呢、還是其它疾病的症狀、就認定是 CSF。

這麼多年後、現在的醫生們還是一樣的弄不清、無論如何、病人看病的4-9%主訴都是疲倦、(1995)早在Wood, Meier, & Powell, 1988時代就認為這是嚴重的影响著現代社會的問題之一、現在仍是一樣。

性別和CFS的關係:

Chen 1986; Nelson et al., 1987, Nisenbaum et al,m 1998, 等專家們幾乎一致認為女性多於男性、但是臨床專家 (內科、家醫、神经) 則認為男女性的比率沒分別。

族裔和 CSF 的關係:

到目前還沒有正確資料、這方面少有研究、看起來亞裔、菲裔和墨裔因為是屬於非主流民族在欠缺醫療服務資源的情形下、這种CSF社區 的大規模研究不多、這是很不幸的。

另一個偏差是 CSF包括很多定義不明的症狀、常被介紹給、或自行去看精神科醫師。

CSF 的普通常有的症狀包括:

肌肉疼痛、特別是關節、四肢、胸部(類似心肌缺氧) 、呼吸困難、視力不清、男性不舉、這种病患也連帶有鼻竇炎、偏頭痛、失眠症、等約35 種不同的身心症狀。 (2002 年Lason et al.,) 收集 780 位病患统計結果總結有:

•身心無力感

•疲乏到整天睡 慢性疲乏症的定義:沒結論、原因是這是一個多種疾病、多种不同症狀的症候群。

總結:

如果你是病人、有類似的症狀的話、請不要匆匆忙忙的去看某一個專科、這种拍板定案的方式是非常不正確的: 例如、神经科、精神科、過敏科等等各執已見、而你是好病人、醫囑無条件全聽、藥則照單全吃、後果令人躭心。 最近看了一位 Lyme Disease (萊姆症) 的病人、他的症狀不明顯、但是他對自己的病情很關心、所以楔而不捨的探聽、上網、把自已的病狀寫成一個整斉的光碟、又因為醫療保險条件不許可之下、自費去看了一位 “良醫”、把自己掙扎了近一年的辛苦和艱熬放在腦後。他自認為是重生了、這也許就是慢性疲乏症患者的心聲吧!

To you health,

張醫師 2009/6/13

本文同時刊載於 2008.09.15 聯合報 台灣的醫療機構裡有兩隻看不見的手，一隻叫「健保給付體制」，一隻叫作「醫院（佣金導向的）利潤中心體制」，形成了許多問題。要說明這些問題，先得從「健保」談起。

到底什麼是「健保」？我們想想「健保」沒有出來之前是什麼情況吧。把醫療比為消費行為來看的話，那時候病人（買家）和醫療機構（賣家）是直接交易的。所以當時買家最擔心的是生病的費用重，買不起；另外，醫療機構則擔心病人付不起，所以住院還要先收押金等等。有了「健保給付體制」，就是在買家和賣家之間，出現了一個政府出面設立的「中間人」。由政府出面來成立健保這個「中間人」的立意良好，幫病人解決自己買不起的問題，幫醫療機構解決病人付不起的顧慮。

中間人為了解決買家買不起的問題，做兩件事情。第一件，就是讓買家的花費低，不足的部份，中間人來補貼。但中間人補貼不能無限制，所以他要做的第二件事，就是壓低付給賣家的錢。為了達到這一點，健保局又有兩個設計。第一個，就是每年定下一個要付給全國所有醫療機構的總額（去年4,430億）。不論你們全部實際的開價多少（去年4,737億，還不包括醫院診所「自宮」不申報的金額），反正我就是付這麼多。第二個，幫賣家設計並控制他們的開價制度和內容。於是，我們健保總額給付中，支付給賣家的分兩大塊項目：第一塊叫作「人件費」，是付給「醫療人員」本身的報酬，好比付給賣家的「薪資」；第二塊叫作「業務費」，包括藥費、藥事服務費、治療費（又含檢驗費、特殊材料費等等），好比付給賣家的「營業費用」。

而台灣健保體制的問題之一，就是把給醫療人員的「薪資」設計得低而不合理。醫療人員的「薪資」如何低而不合理呢？在於三個癥結：「不同病但同費」、「（醫師）不同資歷但同費」、「不同工但同費」。一個二十年資歷的腦科或心臟科大夫看一個病人得到的報酬，和一個剛出社會的醫生看一個感冒病人的酬勞，都只能跟健保局申請相同的每人207點（207點最多可以轉換為207元台幣，但一般都要大打折扣）。如果醫生是在醫院上班而不是自己開診所，這207點中實際能分到手的大約只有60點到140點不等（視醫院規定）。當賣家的「薪資」收入被中間人硬性規定成這個樣子的時候，醫療機構或醫師本身想要增加收入，一方面很難不「以量取勝」，另一方面則不得不從抬高「營業費用」的申報來著手。

火上加油的，是醫院的經營者從財務及管理面出發，所推出的「佣金導向的利潤中心體制」。換句話說，許多醫生在醫院裡上班工作，薪資並不固定，除了各家醫院不同的本薪之外，還得看隨業績而抽取的「佣金」。因此，醫生的收入，一要看他看了多少個病人，從每個人身上抽到的「人件費」乘起來總共是多少；二要看他在每個病人身上產生了多少「業務費」（開了多少藥、做了多少檢查、換了多少關節等等），然後從中提取「佣金」。

一位資深又擔任過醫院及政府管理工作的醫師說的十分深刻：「醫生的責任應該是讓病人不生病，或避免生病的痛苦。但是現在的制度，卻會使得醫療人員需要創造醫療需求，以產生自己的收入。」他認為的根本之計，當務之急，是「如何改革出一個制度，不要讓醫生『誘導』病人看病。」

他語重深長地給了一個建議，或提醒：「這需要病人從消費者的立場，來提出『我們的主張』。

有「台灣人對健保的滿意度名列世界前茅」的說法。這裡的「台灣人」不知道是誰，但一定不是醫護人員。

醫護人員對健保體制最大的不滿，就是專業報酬的不合理。不論醫師、藥師、護理人員、技術師應有的專業待遇，都無法從健保給付制度反映出來。以醫師的門診費為例，由於沒有疾病複雜程度以及初複診的區分，不論哪一科的醫師看哪一種病人，不論他用一個小時還是兩分鐘來看一個病人，健保支付一律是二○七點。

對於醫護人員的這些不滿，享受著看診便利、保費便宜的病人，很可能無動於衷。因為：一、覺得醫生的不划算，就是病人的划算。

二、覺得醫生的收入本來就高，所以他們所說的「不合理」是無病呻吟。

三、現行的健保體系及醫院制度造成醫病間的種種糾紛和嚴重對立，根本不覺得有必要為醫生著想，甚至覺得活該。

四、覺得現在健保體系問題的複雜已經超出自己能理解的範圍，無能為力。

病人到底需不需要關心健保制度下醫護人員的報酬？可以打一個出國觀光的比喻。

出國觀光，有各種方法。有些人以為最划算的，是參加團費愈低愈好，去的觀光點愈多愈好的觀光團。其實，這種觀光團雖然便宜，但是有兩個問題：一、吃住安排都很差，產生糾紛。二、旅行社會另外安排很多shopping，從中賺佣金回扣。

現在台灣的健保體制，就像那種收費很便宜的觀光團。旅行社從團費賺不到利潤只能另玩花樣，醫院在現行健保制度下都會玩到病人的身上。不同的是，旅行社犧牲的是觀光品質，而健保體制和醫院犧牲的則是生命的品質。

「全民健保」的初衷，是為提升健康而設，為照顧弱勢族群而設。而健保實施了這麼多年的實情到底又如何？

由於醫師待遇的不合理，醫生選擇科別，愈來愈往輕鬆的傾斜。二○○六年台大內科住院醫師一年升二年時，百分之四十跑去其他輕鬆的科。排名第一的是皮膚科。婦產科醫師也愈來愈少，二○○六年全國醫院招一百二十名婦產科醫生，第一次只有四個人報名。小兒科醫生，個人開業的雖然還很多，但是在醫院上班的愈來愈少。離都會區愈遠愈慘，有的縣，夜裡找不到一個小兒科醫師。

普遍來說，貧富差異或城鄉之間的健康差距，絲毫不見縮小。「台東居民今日之健康狀態，比台北市市民三十年前還不如。」國家衛生研究院的溫啟邦教授說。

國民的整體健康情況與指標只有惡化，看不到往上的跡象：吃藥過多或吃錯藥的情況不受重視；台灣的洗腎率名列全球第一；提早洗腎，不但影響數萬人之生活品質，因洗腎而得C型肝炎，後果比洗腎嚴重得多；把便宜的健保當成看病吃藥的靠山，繼續吸菸、嚼檳榔、肥胖不運動的人，比比皆是；癌症在一九八二年頭一次成為國人死亡人數排名第一的病因後，不但持續蟬聯第一至今，一九九六年死亡人數超過第二名加第三名總和，二○○二年死亡人數更超過第二加第三加第四名總和。

相較於美國癌症患者，從一九九○年代開始逐年下降，今天已減少一半，我們的健康落後，是十分顯著的。

最後，還有一個課題。任何行業都會良莠不齊，不免有害群之馬，醫生也是。但是現行的健保制度，卻是從機制上造成劣幣驅逐良幣，以及醫療糾紛層出不窮的結果。「台灣病人死於醫療錯誤之人數可觀，至少每年八千人。」溫啟邦說。

你對便宜的觀光團式健保制度，仍然覺得很滿意嗎？

本文同時刊載於 2008.09.29 聯合報

有很長一段時間，我都是個沒有健康與醫療常識的人。前兩年因為家人生病，在陪醫的過程裡有些感觸又補了一點課，所以後來推出「讓好病人遇上好醫生」行動。去年四月，輪到我自己覺得身體這裡那裡有些不對勁，這就想到要把剛補來的一點功課用在自己身上試試。

好病人 不迷信大醫院

所謂「好病人」，就是一個「明白的病人」。而當一個「好病人」，首先要練習和醫生對話，不迷信大醫院和名醫。我想先找到一位可以扮演家庭醫師角色的人，所以在上下班路上選了一家規模不大的診所，希望這裡的醫師，能有比較多時間和病人溝通。 進去了之後，才知道復興南路上這家診所沒那麼小，還有一家連鎖開在附近。看我的人是院長本人。院長一看我剛量的血壓，說，「166/106，高血壓。」 我心咚地一下，跟他說，可是剛才我進來量血壓的時候，是坐在輪椅上用套手的機器量的。我伸手的位置又高過了心臟的位置，所以想請他用手動的血壓計再量一次。

好病人 聽第三方意見

院長很肯定地跟我說，「不用。機器量的有誤差也不會誤這麼大。高血壓不可怕，不知道才可怕。我給你吃一顆Adalat，吃了Adalat就不會阿達。」他像是順口溜地說了一串之後，馬上要護士給了我一顆藥含在舌下，又開了一包高血壓藥給我，就急著下班了。 我知道高血壓患者最重要的就是乖乖吃藥，心情不由得有點沉重。但是我決定照著自己學到的功課再試試看，當晚在住家附近，找了一家真正的小診所，聽聽第三方意見。小診所的醫師教我回家自己每天量三次，量一個星期的血壓，看血壓高過標準的程度和頻率，再來判斷是否真需要開始服藥。一個星期後，醫師說還好，要我再觀察一段時間。然後直到現在，我養成了定時量血壓的習慣，也知道自己的血壓沒有問題。那一包藥也早被我扔掉了。

好病人 不要吃藥上癮

九月，我去了家醫院做全身體檢。醫師很明確地跟我說，血脂太高了，要吃降血脂藥。我有前一次經驗，問他是否能靠飲食和運動來調整，他說那來不及，給我開了一個月的藥。 我又請教了第三方意見，並照著建議先調整飲食和運動習慣來試試看。持續每個月量一次血脂，經過八個月的努力之後，也都全部調降正常。那一大包降血脂藥，又被扔進了垃圾桶。

媒體上，經常可以看到有關台灣醫師開藥量大，病人愛服藥習慣深，以及用藥浪費的報導。但是自己親身見識到一些醫師喜歡「鐵口直斷」，不在乎別人吃上從此離不開的藥，還是讓我大感震撼。我很好奇這個現象到底是怎麼出現的，於是花了些時間訪問醫界和藥界，想整理出一個可能的解釋。這個歷程讓我見識不少。所以先把這段難忘的經過整理出來，以供有需要的人參考。