【邱鴻安】雖然白宮17、18兩天連續救火，否認歐巴馬打算放棄放棄公營健保，但自從聯邦衛生部長西比列斯16日說出「公營健保不是改革的必需項目」的話後，已經使健保改革陷入混亂，因為自健改提出以來，公營健保一直是改革的核心，現在歐巴馬政府暗示要放棄這個核心，改革立即失去了方向，它的前景也變得模糊，命運更難預卜。前民主黨全國委員會主席霍華德‧迪恩已直接指出，沒有公營健保，改革將不成改革。

公營健保雖然引起激烈抗議，但一直以來卻沒有什麼人去討論它，現在歐巴馬政府說要放棄它，不少人才開始注意它。網路統計資料顯示，自西比列斯放話後的24小時，網路上搜尋「公營健保」的次數大增，而搜尋的目的都是要了解什麼是公營健保，以及為什麼歐巴馬要放棄它。

我們該如何去了解公營健保？ 歐巴馬健保改革的其中一個目標是全民健保，富裕國家幾乎都已實施這項制度，所謂全民健保，指政府採取措施，確保每個人都可得到基本需要的健保。那麼，全民健保需要些什麼措施？基本上，有三種方法。

第一種是公營健保之法。英國就是採取這種全面公營之法，因為由政府管理醫院和雇用醫生，所以能節省大量成本，英國的健保成本只及美國的40%。

第二種是私營健保之法，亦即由私營健保為全民提供健保，政府只立法監管，以確保服務品質。瑞士就是採取這種方法，這種方法的缺點是健保成本高。美國東北部的麻州，也採取這種方法，自推行以來，它的好處是大大減少了無健保者的人數，但缺點是成本不斷上漲。

第三種方法是包含了上述兩者的方法，它的特點是：由私營健保提供健保，但大部分費用卻由公家承擔。加拿大和法國都採用這種方法，美國健保體系中的一些部分也採用這種方法，例如，美國65歲以上人士使用的Medicare健保計畫，就是由政府承擔費用的。

歐巴馬健保改革的原來設計是：在現有的私營健保上，再加上公營健保。這是讓私營和公營同時存在，不像英國那樣全面公營，也不像瑞士那樣只有私營。對於已有健保的美國民眾，由於公營私營同時存在，所以可在兩者之間作選擇；對於現在沒有健保的人士(大都因健保太貴而買不起)，政府將協助他們取得公營健保。

支持公營健保的人認為，在增加公營健保後，私營健保將受到競爭，因此不得不提高服務品質，降低保費，不能再一味漲價，也不能因投保人患有疾病而拒絕他們的投保。紐約時報社論把公營健保形容為「Medicare的擴大」，Medicare由聯邦政府提供和管理，美國人對Medicare的服務也感到滿意，紐時的說法應有助於了解公營健保。

如果歐巴馬真的從公營健保退卻，那麼，健改將會走上什麼途徑？衛生部長西比列斯暗示，非公營的「健保合作社」可能是出路，不過，國會兩黨對健保合作社都沒有什麼興趣，看來它不可能成為最後採用的方法。如果不是公營健保，又不是健保合作社，那麼就很可能是瑞士的模式，亦即是麻州的模式；但遺憾的是，麻州的經驗已證明，由私營健保承擔的全民健保，只會導致成本不斷上漲，並不是一個好方法。(世界日報，8.18.2009)